Ανεύρυσμα

Τι είναι το ανεύρυσμα;

Ανεύρυσμα ονομάζεται η εντοπισμένη διάταση (αύξηση της διαμέτρου) μιας αρτηρίας σε ποσοστό άνω του 50% της φυσιολογικής διαμέτρου. Η πιο συνηθισμένη εντόπιση είναι η κοιλιακή αορτή, η οποία φυσιολογικά έχει διάμετρο μέχρι 2 cm περίπου. Ως εκ τούτου, μιλάμε για ανεύρυσμα όταν η διάμετρος της αορτής ξεπεράσει τα 3 cm.

Που οφείλεται το ανεύρυσμα;

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι:

  • το κάπνισμα, το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος κατά 5 περίπου φορές
  • το οικογενειακό ιστορικό (συγγενής πρώτου βαθμού με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής), το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ανευρύσματος κατά 2-4 φορές
  • η ύπαρξη αθηροσκληρωτικής νόσου, και
  • η υπερχοληστερολαιμία

Τι συμπτώματα προκαλεί ένα ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;

Τα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής είναι συνήθως ασυμπτωματικά και διαγιγνώσκονται τυχαία, στα πλαίσια κάποιας εξέτασης (κλινικής ή απεικονιστικής όπως το υπερηχογράφημα ή η αξονική τομογραφία) που γίνεται για άλλο λόγο.

Πώς τίθεται η διάγνωση ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής;

Ένα ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής μπορεί να διαγνωσθεί κατά την ψηλάφηση της κοιλίας, η μέθοδος όμως αυτή δεν είναι πολύ αξιόπιστη, καθώς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και κυρίως από τη διάμετρο του ανευρύσματος αλλά και το σωματικό βάρος του ασθενή.

Η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση αλλά και την παρακολούθηση ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι το υπερηχογράφημα (Triplex κοιλιακής αορτής), το οποίο εντοπίζει το ανεύρυσμα και προσδιορίζει την διάμετρό του με μεγάλη ακρίβεια.

Η αξονική τομογραφία είναι ακόμη πιο ακριβής και λεπτομερής εξέταση, επειδή όμως εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία και απαιτεί ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, η χρήση της περιορίζεται στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου.

Ποιος πρέπει να υποβληθεί σε έλεγχο για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;

  1. Ευρωπαϊκή Αγγειοχειρουργική Εταιρεία συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής με υπερηχογράφημα άπαξ σε:
  • Άνδρες >65 ετών
  • Άνδρες μικρότερης ηλικίας αλλά με παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα, καρδιαγγειακές παθήσεις, οικογενειακό ιστορικό)

Η Ευρωπαϊκή Αγγειοχειρουργική Εταιρεία δεν συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο σε γυναίκες, εκτός από τις καπνίστριες, όπου χρειάζονται περισσότερα στοιχεία προκειμένου να εκδώσει οδηγίες.

 

Συχνότητα παρακολούθησης σε περίπτωση ανεύρεσης διάτασης ή ανευρύσματος κοιλιακής αορτής

Σύμφωνα με τις οδηγίες της Αμερικανικής Αγγειοχειρουργικής Εταιρείας, αν ο προσυμπτωματικός έλεγχος αποκαλύψει διάμετρο αορτής:

  • 2,6-2,9 cm, συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος ανά 5-ετία
  • 3,0-3,4 cm, συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος ανά 3-ετία
  • 3,5-4,4 cm, συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος ανά έτος
  • 4,5-5,4cm, συνιστάται απεικονιστικός έλεγχος ανά 6-μηνο

Από τι κινδυνεύει ένας ασθενής με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής;

Η κυριότερη επιπλοκή ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής είναι η ρήξη, η πιθανότητα της οποίας εξαρτάται κυρίως από τη διάμετρο του ανευρύσματος. Η ρήξη είναι πολύ σπάνια σε ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαμέτρου μικρότερης των 5 cm και αυξάνει εκθετικά από τα 5 cm και πάνω. Για το λόγο αυτό, συνιστάται η χειρουργική αντιμετώπιση ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής όταν η διάμετρός του ξεπεράσεις τα 5 cm.

Ενδείξεις χειρουργικής (ανοικτής ή ενδαγγειακής) αντιμετώπισης

Ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης έχουν:

  • Τα συμπτωματικά ανευρύσματα κοιλιακής αορτής, εκείνα δηλαδή που συνοδεύονται από κοιλιακό άλγος ή οσφυαλγία
  • Τα σακοειδή ανευρύσματα
  • Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαμέτρου >5,4 cm
  • Τα ασυμπτωματικά ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαμέτρου 5,0-5,4 cm σε νέους, υγιείς ασθενείς, ιδιαίτερα σε γυναίκες

Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες, η Aneurysm Detection and Management (ADAM) και η United Kingdom Small Aneurysm Trial (UKSAT), έχουν συγκρίνει την άμεση ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση με την παρακολούθηση για ασθενείς με ανευρύσματα κοιλιακής αορτής διαμέτρου 4-5,4 cm. Και οι δύο μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η άμεση ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση ενός ανευρύσματος κοιλιακής αορτής <5,5 cm δεν βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών σε σχέση με την παρακολούθηση. Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι και στις δύο μελέτες, ένα ποσοστό ασθενών άνω του 70% από την ομάδα παρακολούθησης, τελικά χρειάστηκε να χειρουργηθεί.

Το επόμενο ερώτημα είναι αν το όριο των 5,5 cm ισχύει και για την ενδαγγειακή αντιμετώπιση των ΑΚΑ ή αν η μικρότερη θνητότητα που συνοδεύει την ενδαγγειακή αποκατάσταση θα μπορούσε να δικαιολογήσει την αποκατάσταση και μικρότερων ΑΚΑ. Δύο τυχαιοποιημένες μελέτες, η Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR) και η Positive Impact of Endovascular Options for treating Aneurysms Early (PIVOTAL) έχουν συγκρίνει την άμεση ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων διαμέτρου 4,1-5,4 cm και 4-5 cm, αντίστοιχα, με την υπερηχογραφική παρακολούθηση. Και οι δύο μελέτες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η άμεση ενδαγγειακή αποκατάσταση των μικρών ΑΚΑ δεν πλεονεκτεί της παρακολούθησης. Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι, στη μελέτη CAESAR, το 60% των ασθενών στην ομάδα παρακολούθησης τελικά χρειάστηκαν αποκατάσταση, ενώ το 16% των ασθενών έχασαν τη δυνατότητα της ενδαγγειακής αποκατάστασης κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης.

Ανοικτή χειρουργική ή ενδαγγειακή αποκατάσταση

Ακολουθώντας τη σύγχρονη τάση της χειρουργικής για λιγότερο επεμβατικές τεχνικές, η ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της κοιλιακής αορτής έχει αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από την ενδαγγειακή αποκατάσταση.

Πλεονεκτήματα της ενδαγγειακής μεθόδου αποτελούν:

  • η μικρότερη περιεγχειρητική θνητότητα (1,5% έναντι 4,5%),
  • η μικρότερη απώλεια αίματος,
  • ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος,
  • η απουσία ανάγκης εισαγωγής στη ΜΕΘ μετά την επέμβαση, και
  • ο μικρότερος χρόνος νοσηλείας.

Από την άλλη πλευρά, μειονεκτήματα της ενδαγγειακής μεθόδου αποτελούν:

  • οι ειδικές για τη μέθοδο επιπλοκές και κυρίως οι ενδοδιαφυγές,
  • το υψηλό κόστος του ενδομοσχεύματος,
  • οι συχνότερες επανεπεμβάσεις, και
  • η ανάγκη για εφόρου ζωής παρακολούθηση των ασθενών μετά την ενδαγγειακή αποκατάσταση του ΑΚΑ.

Έχοντας υπόψη τα ανωτέρω, η επιλογή της μεθόδου αντιμετώπισης ενός ΑΚΑ γίνεται με βάση την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενή αλλά και την ανατομική καταλληλότητα του ανευρύσματος για ενδαγγειακή αποκατάσταση. Ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου με ανευρύσματα ανατομικώς κατάλληλα για ενδαγγειακή αποκατάσταση αντιμετωπίζονται ενδαγγειακά, ενώ οι ασθενείς χαμηλού χειρουργικού κινδύνου των οποίων τα ανευρύσματα δεν είναι κατάλληλα για ενδαγγειακή αποκατάσταση αντιμετωπίζονται ανοικτά. Η γενική αυτή αρχή αφήνει μία «γκρίζα ζώνη» που περιλαμβάνει ασθενείς αποδεκτού χειρουργικού κινδύνου με ανατομικώς κατάλληλα για ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματα, όπου δεν υπάρχουν απόλυτες οδηγίες και η επιλογή της μεθόδου θα πρέπει να εξατομικεύεται με βάση και την επιθυμία του σωστά ενημερωμένου ασθενή.