ΠΟΥ ΟΦΕΙΛΕΤΑΙ Η ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ;

Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση περιφερικής αρτηριοπάθειας είναι:

• το κάπνισμα, το οποίο αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης περιφερικής αρτηριοπάθειας κατά 3-10 φορές. Η επιβλαβής δράση του καπνίσματος είναι δοσοεξαρτώμενη, επηρεαζόμενη τόσο από τον αριθμό των τσιγάρων όσο και από τη χρονική διάρκεια του καπνίσματος.
• η αρτηριακή υπέρταση, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης περιφερικής αρτηριοπάθειας κατά 2 περίπου φορές, με τον κίνδυνο αυτό να είναι ανάλογος της βαρύτητας της αρτηριακής υπέρτασης.
• η δυσλιπιδαιμία. Οι διαταραχές των λιπιδίων που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ΠΑΑ περιλαμβάνουν την αυξημένη ολική και LDL-χοληστερόλη, τη μειωμένη HDL-χοληστερόλη, την υπερτριγλυκεριδαιμία και την αυξημένη λιποπρωτεΐνη (α). O κίνδυνος εμφάνισης ΠΑΑ αυξάνει κατά 5-10% για κάθε 10 mg/dl αύξηση της ολικής χοληστερόλης.
• ο σακχαρώδης διαβήτης, ο οποίος αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης περιφερικής αρτηριοπάθειας κατά 2-4 φορές. Ο κίνδυνος εμφάνισης περιφερικής αρτηριοπάθειας είναι ανάλογος της βαρύτητας και της διάρκειας του σακχαρώδη διαβήτη και αυξάνει κατά 26% για κάθε 1% αύξηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.

Δευτερεύοντες παράγοντες κινδύνου είναι:

• η έλλειψη σωματικής άσκησης
• η κακή διατροφή
• η παχυσαρκία

ΤΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΠΡΟΚΑΛΕΙ Η ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ;

Οι κλινικές εκδηλώσεις της περιφερικής αρτηριοπάθειας μπορούν να ταξινομηθούν σε 4 στάδια: το ασυμπτωματικό, τη διαλείπουσα χωλότητα, το άλγος ανάπαυσης και τη γάγγραινα, με τα δύο τελευταία στάδια να περιγράφονται συχνά και ως κρίσιμη ισχαιμία.

1. Ασυμπτωματικό στάδιο

Στο στάδιο αυτό δεν υπάρχουν συμπτώματα είτε γιατί η στένωση δεν είναι πολύ μεγάλη, είτε γιατί έχουν αναπτυχθεί καλά οι παράπλευρες αρτηρίες, είτε γιατί ο ασθενής δεν περπατάει αρκετά ώστε να εκδηλωθούν τα συμπτώματα.

2. Διαλείπουσα χωλότητα

Ως διαλείπουσα χωλότητα ορίζεται το μυϊκό άλγος το οποίο εμφανίζεται κατά την άσκηση και υφίεται με την ανάπαυση. Χαρακτηριστικά γνωρίσματα της διαλείπουσας χωλότητας αποτελούν η απουσία άλγους πριν την έναρξη της βάδισης, η εμφάνιση άλγους κατά τη βάδιση το οποίο επιδεινώνεται σταδιακά και αναγκάζει τον ασθενή να σταματήσει μετά από ορισμένη απόσταση, και η πλήρης ύφεση του άλγους μετά από 2-5 λεπτά ανάπαυσης.

Το άλγος έχει συνήθως συσφικτικό χαρακτήρα και συχνά περιγράφεται από τον ασθενή ως «κράμπα». Η εντόπισή του εξαρτάται από τη στενωμένη/αποφραγμένη αρτηρία. Η αρτηρία των κάτω άκρων που προσβάλλεται συνηθέστερα από αθηροσκλήρυνση είναι η επιπολής μηριαία και, ως εκ τούτου, το άλγος εντοπίζεται στους μυς της γαστροκνημίας. Αν η απόφραξη εντοπίζεται στην έξω λαγόνιο ή την κοινή μηριαία αρτηρία, το άλγος εμφανίζεται στο μηρό, ενώ αν η απόφραξη εντοπίζεται στη κοινή λαγόνιο αρτηρία, το άλγος θα εμφανιστεί στο γλουτό. Ιδιαίτερη περίπτωση αποτελεί η στένωση του διχασμού της αορτής, κατά την οποία προσβάλλονται και οι δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες. Η κατάσταση αυτή χαρακτηρίζεται ως σύνδρομο Leriche και περιλαμβάνει διαλείπουσα χωλότητα και στους δύο γλουτούς, διαταραχές της στύσης και απουσία σφύξεων και στις δύο μηριαίες αρτηρίες. Κατ’ αντιστοιχία με τα κάτω άκρα, διαλείπουσα χωλότητα μπορεί να εμφανιστεί, σπανιότερα, και στα άνω άκρα. Έτσι, στένωση της υποκλειδίου, της μασχαλιαίας ή της βραχιονίου αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει διαλείπουσα χωλότητα στον ώμο, το βραχίονα ή το αντιβράχιο, αντίστοιχα.

Η ερμηνεία του φαινομένου της διαλείπουσας χωλότητας έγκειται στο γεγονός ότι η παροχή του αίματος μέσω της στενωμένης αρτηρίας ή μέσω των παράπλευρων αρτηριών επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών των μυών κατά τη φάση της ηρεμίας. Κατά τη βάδιση, όμως, οι ανάγκες των μυών σε οξυγόνο αυξάνονται και δεν μπορούν πλέον να καλυφθούν από τις στενωμένες αρτηρίες ή το παράπλευρο δίκτυο. Ο μεταβολισμός από αερόβιος (με οξυγόνο) μετατρέπεται σε αναερόβιο (χωρίς οξυγόνο) και παράγονται όξινα προϊόντα (γαλακτικό οξύ κ.α.) τα οποία ερεθίζουν τα νεύρα και προκαλούν πόνο. Μετά από ολιγόλεπτη ανάπαυση, τα προϊόντα αυτά του αναερόβιου μεταβολισμού απομακρύνονται με την κυκλοφορία και υφίεται το άλγος.

Εκτός από τη βαρύτητα της ΠΑΑ, η απόσταση βάδισης μετά από την οποία ο ασθενής αναγκάζεται να σταματήσει εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως η ποιότητα των υποδημάτων, η ψυχική διάθεση, οι συνυπάρχουσες παθήσεις, κυρίως όμως από την ταχύτητα βάδισης και την κλίση του εδάφους. Για το λόγο αυτό, προκειμένου να έχουμε μία αντικειμενική εκτίμηση της απόστασης βάδισης, είναι σκόπιμο να υποβάλουμε τον ασθενή σε δοκιμασία βάδισης σε κυλιόμενο τάπητα με συγκεκριμένο πρωτόκολλο (πχ 0% κλίση και ταχύτητα 4 km/h ή 10% κλίση και ταχύτητα 2 km/h).

3. Άλγος ανάπαυσης

Στην περίπτωση των ασθενών με άλγος ανάπαυσης, η αιμάτωση του σκέλους έχει μειωθεί σε τέτοιο βαθμό ώστε να μη μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του σκέλους ούτε σε κατάσταση ηρεμίας. Αυτό συνήθως προκαλείται όταν συνυπάρχουν αποφράξεις σε πολλαπλά επίπεδα. Το άλγος στην περίπτωση αυτή οφείλεται κυρίως σε ισχαιμία των νεύρων και εντοπίζεται στον άκρο πόδα.

Το άλγος είναι χαρακτηριστικά χειρότερο κατά την κατάκλιση και υποχωρεί όταν ο ασθενής κρεμά το σκέλος εκτός της κλίνης, λόγω της επίδρασης της βαρύτητας στην πίεση άρδευσης των ιστών. Το άλγος είναι τόσο έντονο ώστε δεν επιτρέπει στον ασθενή να κοιμάται με το σκέλος σε οριζόντια θέση και δεν υφίεται παρά μόνο με οπιοειδή αναλγητικά. Συνυπάρχει έντονη ευαισθησία ώστε ο ασθενής συχνά να μη μπορεί να υποφέρει ούτε την πίεση των κλινοσκεπασμάτων επί του σκέλους. Ως εκ τούτου, η ποιότητα ζωής του ασθενή με άλγος ανάπαυσης επηρεάζεται βαρύτατα. Θα πρέπει πάντως να σημειωθεί ότι υπάρχουν και περιπτώσεις βαριάς ισχαιμίας που συνοδεύονται από ελάχιστο ή και καθόλου πόνο, λόγω συνυπάρχουσας νευροπάθειας, όπως πχ στους διαβητικούς.

4. Γάγγραινα

Τα ισχαιμικά έλκη και η γάγγραινα εντοπίζονται είτε στα περιφερικότερα σημεία του σκέλους, δηλαδή τα δάκτυλα, είτε στα σημεία πίεσης, δηλαδή την έξω επιφάνεια της πτέρνης. Είναι ιδιαίτερα επώδυνα, με σαφή και προεξέχοντα όρια και πυθμένα χωρίς υγιή, κοκκιώδη ιστό.

ΠΩΣ ΤΙΘΕΤΑΙ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑΣ;

Η διάγνωση της περιφερικής αρτηριοπάθειας τίθεται με:

Α. Το ιστορικό, στο οποίο θα αναζητηθούν συμπτώματα

• διαλείπουσας χωλότητας, ή
• άλγους ανάπαυσης

Β. Την κλινική εξέταση, η οποία περιλαμβάνει:

• Επισκόπηση, για έλεγχο της χροιάς και της γενικότερης κατάστασης του δέρματος και των τριχών
• Ψηλάφηση, για έλεγχο της θερμοκρασίας και των σφύξεων
• Ακρόαση, για παρουσία φυσήματος

Γ. Παρακλινικές εξετάσεις, οι οποίες περιλαμβάνουν:

• Τον κνημοβραχιόνιο δείκτη πίεσης, ο οποίος αποτελεί το λόγο της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα σφυρά προς τη συστολική αρτηριακή πίεση στο βραχίονα. Ο ΚΒΔΠ φυσιολογικά είναι >1, ενώ ως όριο κάτω από το οποίο θεωρείται παθολογικός ορίζεται το 0,90. Αν και η συσχέτιση μεταξύ ΚΒΔΠ και συμπτωματολογίας δεν είναι απόλυτη, γενικά ένας ασθενής με διαλείπουσα χωλότητα έχει συνήθως ΚΒΔΠ μεταξύ 0,5-0,8, ενώ στους ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία ο ΚΒΔΠ είναι <0,5.

Εκτός από τη χρήση του ΚΒΔΠ στη διάγνωση της ΠΑΑ, ο ΚΒΔΠ μπορεί επίσης να χρησιμεύσει για:¹⁹

• την παρακολούθηση της εξέλιξης της ΠΑΑ
• την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των διαφόρων επεμβατικών πράξεων
• τον καθορισμό της πρόγνωσης ενός ασθενή, δεδομένου ότι ΚΒΔΠ <0,90 συνδέεται με 3-6 φορές αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής θνητότητας.^54,55

• Το έγχρωμο υπερηχογράφημα

Το έγχρωμο υπερηχογράφημα παρέχει πληροφορίες τόσο ανατομικές όσο και λειτουργικές, καθώς μπορεί να υπολογίσει την ταχύτητα ροής του αίματος στα διάφορα σημεία του αρτηριακού δικτύου. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να εντοπίσει τις αρτηριακές στενώσεις αλλά και να αξιολογήσει το βαθμό της στένωσης και τη λειτουργική της σημασία. Στο σημείο της στένωσης η μέγιστη συστολική ταχύτητα αυξάνεται, ενώ περιφερικά μιας σημαντικής στένωσης η μέγιστη συστολική ταχύτητα μειώνεται. Ο διπλασιασμός της μέγιστης συστολικής ταχύτητας γενικά χρησιμοποιείται ως κριτήριο για τη διάγνωση μιας αρτηριακής στένωσης >50%, ενώ τριπλασιασμός της μέγιστης συστολικής ταχύτητας υποδηλώνει στένωση της τάξης του 75%.

• Ψηφιακή αγγειογραφία

Η ψηφιακή αγγειογραφία αποτελεί το «χρυσό κανόνα» στον εντοπισμό των αποφρακτικών αλλοιώσεων σε ασθενείς με ΠΑΑ (Εικ. 2). Παρέχει εικόνες εξαιρετικής ευκρίνειας και δίνει τη δυνατότητα μέτρησης της πίεσης κατά μήκος των στενώσεων, ώστε να εκτιμηθεί καλύτερα η αιμοδυναμική τους σημασία. Επίσης, αν εντοπιστούν αλλοιώσεις κατάλληλες για ενδαγγειακή αποκατάσταση, αυτή μπορεί να γίνει στον ίδιο χρόνο.

• Μαγνητική αγγειογραφία

Η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) μπορεί να χρησιμεύσει τόσο για τον εντοπισμό των αποφρακτικών αλλοιώσεων όσο και για την εκτίμηση του βαθμού της στένωσης (Εικ. 3). Πλεονεκτήματα της MRA αποτελούν το ότι παρέχει εικόνες εξαιρετικής ποιότητας, είναι ελάχιστα επεμβατική (απαιτεί μόνο τη χορήγηση γαδολινίου από μία περιφερική φλέβα), δεν απαιτεί χορήγηση νεφροτοξικού σκιαγραφικού και δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία. Η ανασύνθεση της εικόνας μπορεί να γίνει σε απεριόριστα επίπεδα ώστε να αναδειχθούν καλύτερα έκκεντρες στενώσεις. Επίσης, μπορούν να αναδειχθούν καλύτερα περιφερικές αρτηρίες όταν κεντρικότερα υπάρχουν μεγάλου μήκους αποφράξεις, καθώς στις αρτηρίες αυτές είναι πιθανό να μη μπορεί να φθάσει το σκιαγραφικό της ψηφιακής αγγειογραφίας, όταν αυτό, όπως γίνεται συνήθως, χορηγείται στο επίπεδο της κοιλιακής αορτής.

Μειονεκτήματα της MRA αποτελούν το υψηλό της κόστος και η αδυναμία εκτέλεσής της σε ασθενείς με κλειστοφοβία ή εμφυτευμένα μεταλλικά ξένα σώματα, όπως βηματοδότες και απινιδωτές. Επίσης, έχει την τάση να υπερεκτιμά το βαθμό της στένωσης, λόγω της στροβιλώδους ροής.

• Αξονική αγγειογραφία

Η αξονική αγγειογραφία (CTA) αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής για τον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο ασθενών με ανεύρυσμα αορτής (Εικ. 4) καθώς και για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής. Σε ότι αφορά την ΠΑΑ, η CTA βρίσκεται ακόμη σε φάση αξιολόγησης.

Πλεονέκτημα της CTA σε σχέση με την ψηφιακή αγγειογραφία αποτελεί η δυνατότητα ανασύνθεσης των εικόνων σε πολλαπλά επίπεδα, ώστε να απεικονιστούν έκκεντρες στενώσεις. Σε σχέση με την MRA, η CTA πλεονεκτεί κατά το ότι μπορεί να εκτελεστεί σε ασθενείς με μεταλλικά ξένα σώματα καθώς και στο ότι μπορεί να αναδείξει καλύτερα τις ασβεστώσεις στο αρτηριακό τοίχωμα.

Μειονεκτήματα της CTA αποτελούν η ανάγκη χορήγησης νεφροτοξικού σκιαγραφικού καθώς και η έκθεση του ασθενή σε ακτινοβολία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με ΠΑΑ έχει διπλό στόχο: την αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τη αντιμετώπιση της ΠΑΑ αυτής καθαυτής.

Α.         Αντιμετώπιση των παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου

1. Διακοπή του καπνίσματος

Η διακοπή του καπνίσματος σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια συνδέεται με μείωση της θνητότητας αλλά και του κινδύνου εμφράγματος μυοκαρδίου και ακρωτηριασμού. Σε ορισμένες μελέτες, η διακοπή του καπνίσματος είχε επίσης ως αποτέλεσμα την αύξηση της απόστασης βάδισης. Ως εκ τούτου, η διακοπή του καπνίσματος είναι απολύτως επιβεβλημένη σε ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια.

Η πιθανότητα να πετύχει μία τέτοια σύσταση είναι μόλις 0,1%, ενώ με συχνή παρακολούθηση των ασθενών και επιμονή του ιατρού το ποσοστό μπορεί να αυξηθεί μέχρι και το 5%. Περαιτέρω παρεμβάσεις με τη χρήση υποκατάστατων νικοτίνης και βουπροπιόνης μπορούν να αυξήσουν το ποσοστό διακοπής του καπνίσματος μέχρι και το 36% στους 12 μήνες.

2. Αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

Ασθενείς υπέρβαροι (ΒΜΙ=25-30) ή παχύσαρκοι (ΒΜΙ >30) θα πρέπει να μειώσουν το βάρος τους μέσω μείωσης των προσλαμβανομένων θερμίδων και αύξησης της σωματικής άσκησης.

3. Αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας

Η οδηγία που ισχύει σήμερα είναι ότι όλοι οι ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια (συμπτωματική ή ασυμπτωματική) θα πρέπει να λαμβάνουν μία στατίνη με θεραπευτικό στόχο τη μείωση της LDL-χοληστερόλης <100 mg/dl. Ειδικά στους ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια και πολύ υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακών επεισοδίων, ο θεραπευτικός στόχος θα πρέπει να είναι η μείωση της LDL-χοληστερόλης <70 mg/dl. Ως πολύ υψηλού κινδύνου θεωρούνται οι ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια και (α) ιστορικό νόσου σε άλλο αγγειακό δίκτυο (στεφανιαίες ή εγκεφαλικές αρτηρίες), (β) πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου (ιδιαίτερα σακχαρώδη διαβήτη), (γ) πλημμελώς ελεγχόμενους παράγοντες κινδύνου (ιδιαίτερα συνεχιζόμενο κάπνισμα) και (δ) πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου του μεταβολικού συνδρόμου (ιδιαίτερα τριγλυκερίδια >200 mg/dl και HDL-χοληστερόλη <40 mg/dl).

4. Αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης

H οδηγία που ισχύει σήμερα είναι ότι όλοι οι υπερτασικοί ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια θα πρέπει να λαμβάνουν αντιυπερτασική αγωγή με θεραπευτικό στόχο τη μείωση της αρτηριακής πίεσης <140/90 mmHg ή <130/80 mmHg αν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

5. Αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη

Oι ασθενείς με περιφερική αρτηριοπάθεια και σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να υποβάλλονται σε εντατική ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος με θεραπευτικό στόχο η αιμοσφαιρίνη A1c να είναι <7,0% και, ακόμη καλύτερα, <6,0% αν αυτό είναι δυνατό χωρίς τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας.

6. Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

H οδηγία που ισχύει σήμερα είναι ότι όλοι οι ασθενείς με ΠΑΑ θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά με σκοπό τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Η ασπιρίνη σε δόση κυμαινόμενη μεταξύ 75-325 mg/ημέρα αποτελεί μία ασφαλή και αποτελεσματική θεραπεία για τους ασθενείς αυτούς. Η κλοπιδογκρέλη αποτελεί μία εναλλακτική επιλογή που πλεονεκτεί σε αποτελεσματικότητα αλλά μειονεκτεί σε κόστος. Τα αντιπηκτικά δεν έχουν θέση στην αντιμετώπιση ενός ασθενή με ΠΑΑ.

Β.         Αντιμετώπιση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας

1. Φαρμακευτική αγωγή

Διάφορα φάρμακα έχουν δοκιμαστεί για την αντιμετώπιση της διαλείπουσας χωλότητας, όπως η ναφτιδροφουρύλη, η καρνιτίνη και η πεντοξυφυλλίνη, με ικανοποιητικά αποτελέσματα.

2. Άσκηση

Η άσκηση βελτιώνει το μέγιστο χρόνο και της απόσταση βάδισης σε ασθενείς με διαλείπουσα χωλότητα. Διάφοροι μηχανισμοί έχουν προταθεί για την εξήγηση της ευεργετικής δράσης της άσκησης στη διαλείπουσα χωλότητα. Αν και η δημιουργία νέων παράπλευρων, μέσω της παραγωγής αγγειογενετικών παραγόντων, αναφέρεται συχνά ως ο βασικός μηχανισμός, δεν έχει αποδειχθεί με απεικονιστικές μεθόδους. Εναλλακτικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν τη βελτίωση της εξαρτώμενης από το ενδοθήλιο αγγειοδιαστολής και την τροποποίηση του μεταβολισμού των σκελετικών μυών ώστε να λειτουργούν καλύτερα υπό συνθήκες ανοξίας.

3. Επεμβατική αντιμετώπιση

Η επεμβατική αντιμετώπιση (ανοικτή ή ενδαγγειακή) έχει ένδειξη σε ασθενείς με βαριά διαλείπουσα χωλότητα καθώς και σε εκείνους με κρίσιμη ισχαιμία. Η επιλογή μεταξύ της ανοικτής ή της ενδαγγειακής αντιμετώπισης θα γίνει κυρίως με βάση τα ανατομικά χαρακτηριστικά της στένωσης/απόφραξης και δευτερευόντως με βάση τη γενική κατάσταση του ασθενή. Γενικά, η ενδαγγειακή αντιμετώπιση (διαδερμική αγγειοπλαστική) έχει καλύτερα αποτελέσματα στις μεμονωμένες, μικρού μήκους στενώσεις/αποφράξεις που εντοπίζονται σε αρτηρίες μεγάλης διαμέτρου (πχ λαγόνιες). Τα αποτελέσματα της ενδαγγειακής αντιμετώπισης είναι χειρότερα όταν υπάρχει απόφραξη αντί για στένωση, όταν συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, καθώς και όταν είναι μειωμένη η απορροή του αίματος από την περιοχή της αγγειοπλαστικής, όταν δηλαδή υπάρχουν σημαντικές στενώσεις ή αποφράξεις περιφερικότερα.

Νεότερες ενδαγγειακές τεχνικές αντιμετώπισης της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας

Α)   Ενδονάρθηκες που απελευθερώνουν φάρμακο (drug–eluting stents– DES)

Β)   Βραχυθεραπεία

Γ)    Μπαλόνι με μικρολεπίδες (cutting balloon)

Δ)   Αθηρεκτομή με laser

Ε)    Μπαλόνια που απελευθερώνουν φάρμακο (drug-eluting balloons- DEB)